札大ジュニアＪＵＤＯクラブ

入会申込書兼承認書

（注＊は記入不要）

ふりがな

本人氏名

生年月日

平成　　　年　　　月　　　日　生

性別

男　・　女

学校名

学年

年生　　

保護者氏名

続柄

現住所

電話

　　　　　　　　　（　　　　　　）

その他の連絡方法(メールアドレスを必ず記載）

入会年月日

平成　　　年　　　月　　　日

＊入会番号

  入会の上は札大ジュニアJUDOクラブの諸事項を厳守すると共に、顧問・総監督・監督・副監督・

札大指導員等が、札大ジュニアJUDOクラブの規約等により、会員を札大ジュニアJUDOクラブ

には不適当と判断した場合、会員を退会させられる事があっても了解します。

　また、柔道の練習・対外試合等に伴い、万一負傷その他の事故（行き、帰りも含む）が起きた場合

でもスポーツ安全保険の補償以外の請求、およびその他一切の異議の申し立てなどはせず、さらに

監督及び指導者等の指導方針等に一切、苦情申し立てをしない事を誓います。また、クラブ員の

　個人情報等についても同クラブの活動で必要とされる際の開示等についても一切、意義申し立ては

　いたしません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

           保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

  入会承認

    上記申し込みを承認します。

    平成　　年　　月　　日

札大ジュニアJUDOクラブ

 監督　　瓦本　一人　　印